VBS – REGISTRATION FORM | Alsad SDA Spanish Church

Child’s name/Nombre del niño(a): (requerido)

Age/Edad:(requerido)

Date of birth/Fecha de nacimiento:(requerido)

Address/Domicilio:(requerido)

Parent’s name and number/Nombre del padre y telefono:(requerido)

Emergency contact/Contacto de emergencia:(requerido)

Church member/Miembro de Iglesia:(requerido)

Membership at/Miembro de:(requerido)

What allergies/medical needs does your child have? Please explaine 1) Food/medication. 2) Medical (e.g. asthma). Please indicate NA if not applicable/Que alergias o necesidades medicas tiene su hijo(a)? Explique 1) Comida/medicina. 2). Condicion medica (e.g. asma). Favor de indicar NA si no aplica: (requerido)

Medical Release/Liberacion de responsabilidad médica: I authorize ALSAD SDA Spanish Church staff to asses and provide medical treatment to my child in the event of an emergency./Yo autorizo a ALSAD SDA Spanish Church a evaluar y dar tratamiento medico a mi hijo(a), en caso de una emergencia. Initials/Iniciales: (requerido)

Liability Release/Liberación de Responsabilidad: ALSAD SDA Spanish Church and all affiliated staff involved in the VBS activities will not be held liable/accountable in the event of an unforeseen mishap that may occur such as damages, losses or injuries to the participant and/or his/her property. By initialing you, the parent, assume full responsibility and obligations and you are allowing your child to participate in the VBS event./ALSAD SDA Spanish Church y todo el personal afiliado en la semana de VBS no se hacen responsable en el evento de un contratiempo o si el participante sufre de daños, perdidas, lesiones físicas o materiales. Con sus iniciales, usted, el padre, assume toda responsabilidad y obligaciones y acepta que su hijo(a) participe en la semana de VBS. Initials/Iniciales: (requerido)

Photo authorization/Autorización de fotos: I authorize ALSAD SDA Spanish Church to photograph my child for internal use, such as slide shows and promotion of the event./Yo autorizo a ALSAD SDA Spanish Church para que mi hijo(a) sea fotografiado para uso interno, como para presentaciónes o promociones del evento. Initials/Iniciales:(requerido)

I have read and understand all the above./He leído y entiendo todo lo escrito. Initials/Iniciales:

Date/Fecha(requerido)